بسیاری از مردان مسن هنوز برای سرطان پروستات غربالگری می شوند

تابستان گذشته، جو لوری قرار ملاقات با اورولوژیست خود را گذاشت. او گهگاه متوجه خون در ادرارش می شد و می خواست آن را بررسی کند. پزشک او آزمایش آنتی ژن اختصاصی پروستات یا PSA را برای اندازه گیری پروتئینی در خون او که ممکن است نشان دهنده سرطان پروستات یا تعدادی از شرایط خوش خیم تر باشد، سفارش داد.

آقای می‌گوید: «تا حدودی بلندتر برگشت. لوری، 68 ساله، یک طراح آموزشی که در برکلی، کالیفرنیا زندگی می کند. او به یاد می آورد که در یک بیوپسی چند سلول سرطانی، “مقدار ناچیز” یافت شد.

آقای. Loree در معرض خطر بسیار کم بود، اما هیچ کس دوست ندارد کلمه c را بشنود. او گفت: «این که فکر کنم سرطان در درون من رشد می کند ناراحت کننده است.

اما از آنجایی که برادر و یکی از دوستانش هر دو به سرطان پروستات مبتلا شده بودند و تحت درمان تهاجمی قرار گرفته بودند که او ترجیح داد از آن اجتناب کند. لوری با رویکرد محافظه کارانه تری به نام نظارت فعال احساس راحتی می کرد.

این معمولاً به معنای ارزیابی دوره‌ای PSA و بیوپسی، اغلب با MRI و سایر آزمایش‌ها، برای مشاهده علائمی است که سرطان ممکن است در حال پیشرفت باشد. او این کار را نکرده است، بنابراین اکنون می تواند به جای هر سه آزمایش، هر شش ماه یک بار آزمایش PSA را انجام دهد.

تحقیقات نشان می‌دهد که تعداد فزاینده‌ای از مردان مبتلا به سرطان پروستات کم خطر، نظارت فعال را انتخاب می‌کنند، همانطور که دستورالعمل‌های پزشکی اکنون توصیه می‌کنند.

این تشخیص به طور مستقیم به درمان تهاجمی منجر می شد. تا سال 2010، حدود 90 درصد از مردان مبتلا به سرطان پروستات کم خطر تحت عمل جراحی فوری برای برداشتن غده پروستات (پروستاتکتومی) قرار گرفتند یا تحت درمان پرتودرمانی، گاهی اوقات با هورمون درمانی قرار گرفتند.

اما بر اساس مطالعه‌ای که با استفاده از داده‌های ثبت ملی انجمن اورولوژی آمریکا انجام شد، بین سال‌های 2014 تا 2021، نسبت مردان در معرض خطر کم سرطان که نظارت فعال را انتخاب کردند از حدود 27 درصد به 60 درصد افزایش یافت.

دکتر می‌گوید: «قطعاً پیشرفت داریم، اما هنوز جایی که باید باشیم، نیست. متیو کوپربرگ، انکولوژیست اورولوژی در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، و نویسنده اصلی این مطالعه.

تغییر رویه پزشکی اغلب به طرز ناامیدکننده ای زمان زیادی می برد. در این مطالعه، 40 درصد از مردان مبتلا به سرطان پروستات کم خطر هنوز درمان تهاجمی داشتند. و رویکردها بین روش های اورولوژی بسیار متفاوت است.

نسبت مردانی که تحت نظارت فعال هستند «بسته به اینکه به کدام اورولوژیست مراجعه می‌کنید از 0 تا 100 درصد متغیر است». کوپربرگ گفت. “که مسخره است.”

آخرین نتایج یک مطالعه بزرگ بریتانیایی که اخیراً در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شده است، پشتیبانی بیشتری را برای نظارت فراهم می کند. محققان بیش از 1600 مرد مبتلا به سرطان پروستات موضعی را که از سال 1999 تا 2009 تحت نظارت فعال قرار گرفتند، پروستاتکتومی یا پرتودرمانی با هورمون درمانی را دنبال کردند.

طی یک پیگیری استثنایی طولانی به طور متوسط ​​15 سال، کمتر از 3 درصد از مردان، که میانگین سنی آنها در هنگام تشخیص 62 سال بود، بر اثر سرطان پروستات مرده بودند. تفاوت بین سه گروه درمانی از نظر آماری معنی دار نبود.

اگرچه سرطان در گروه مراقبت بیشتر احتمال داشت متاستاز دهد، اما منجر به مرگ و میر بالاتری نشد. دکتر گفت: “مزایای درمان در این جمعیت آشکار نیست.” الیور سارتور، انکولوژیست در کلینیک مایو که در سرطان پروستات تخصص دارد و سرمقاله ای را به همراه این مطالعه نوشت.

دکتر “این به مردم کمک نمی کند که بیشتر عمر کنند.” سارتور در مورد درمان گفت، احتمالاً به دلیل آنچه به عنوان مرگ و میر رقابتی شناخته می شود، احتمال مرگ از چیز دیگری در ابتدا.

متخصصان هشدار دادند مردانی که قرائت PSA و سایر نتایج آزمایش نشان دهنده تومورهای پرخطر است یا سابقه خانوادگی مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات دارند، در دسته بندی متفاوتی قرار می گیرند.

دکتر دکتر می‌گوید: «هدف غربالگری یافتن تومورهای تهاجمی است – اقلیت کوچکی، اما بیشتر از هر سرطان دیگری به جز سرطان ریه، مردان را می‌کشند. کوپربرگ گفت.

اما بیشتر سرطان پروستات به قدری آهسته رشد می‌کند، اگر اصلاً رشد کند، احتمالاً بیماری‌های دیگر در ابتدا کشنده هستند، مخصوصاً در میان مردان مسن. در طول مطالعه بریتانیا، از هر پنج مرد، یک مرد به دلایل دیگر، عمدتاً بیماری های قلبی عروقی یا تنفسی و سایر سرطان ها جان خود را از دست دادند.

به همین دلیل است که دستورالعمل‌های گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده و کالج پزشکان آمریکا توصیه می‌کنند که غربالگری معمول سرطان پروستات را برای مردان بالای 69 یا 70 سال یا مردانی که امید به زندگی کمتر از 10 تا 15 سال دارند، ممنوع کنند. (به مردان 55 تا 69 ساله توصیه می شود قبل از تصمیم گیری برای غربالگری در مورد مضرات و فواید آن با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی صحبت کنند.)

دستورالعمل های تازه اصلاح شده انجمن اورولوژی آمریکا تصمیم گیری مشترک پس از 69 سالگی را با در نظر گرفتن سن، امید به زندگی، سایر عوامل خطر و ترجیحات بیماران توصیه می کند.

دکتر دکتر “اگر به اندازه کافی عمر کنید، سرطان پروستات تقریباً یک ویژگی طبیعی پیری است.” کوپربرگ توضیح داد. در دهه 70 یا 80 میلادی، نیمی از مردان دارای سلول های سرطانی در پروستات خود هستند.

بسیاری از این تومورها “کم” در نظر گرفته می شوند، به این معنی که گسترش نمی یابند یا علائم آزاردهنده ایجاد نمی کنند.

با این وجود، طبق یک مطالعه جدید در JAMA Network Open، حدود نیمی از مردان بالای 70 سال غربالگری PSA را ادامه می دهند. ساندیا کالاواچرلا، نویسنده اصلی، دانشجوی پزشکی در دانشگاه کالیفرنیا، سن دیگو، می‌گوید: اگرچه آزمایش‌ها با افزایش سن کاهش می‌یابد، اما «واقعاً نباید با این سرعت غربالگری شوند».

حتی در میان مردان بالای 80 سال، تقریباً 40 درصد هنوز آزمایش های معمول PSA را انجام می دادند. خوانش PSA بالا می‌تواند مجموعه‌ای از آزمایش‌ها و درمان‌های بعدی را به همراه داشته باشد، زیرا “سرطان” یک اصطلاح احساسی است. سارتور تصدیق کرد. او گفت که او هنوز بیمارانی را می بیند که پاسخ آنها به سرطان بسیار کم خطر این است: “من می خواهم آن را در حال حاضر ترک کنم.”

اما درمان شامل عوارض جانبی قابل توجهی است که اغلب پس از یک یا دو سال اول کاهش می یابد، اما ممکن است باقی بماند یا حتی تشدید شود. به عنوان مثال، داده‌های بریتانیایی نشان داد که شش ماه پس از درمان، نشت ادراری که نیاز به پد دارد، تقریباً نیمی از مردانی را که تحت عمل جراحی پروستاتکتومی قرار داده‌اند، در مقایسه با 5 درصد از افرادی که تحت پرتودرمانی و 4 درصد تحت نظارت فعال قرار گرفته‌اند، تحت تأثیر قرار می‌دهد.

پس از شش سال، 17 درصد از گروه پروستاتکتومی هنوز به پد نیاز داشتند. در میان افرادی که تحت نظارت فعال بودند، 8 درصد و در گروه تشعشعات 4 درصد بود.

به طور مشابه، مردانی که تحت نظارت فعال بودند بیشتر احتمال داشت توانایی نعوظ را حفظ کنند، اگرچه هر سه گروه گزارش کردند که عملکرد جنسی با افزایش سن کاهش یافته است. پس از 12 سال، مردانی که در گروه تشعشع بودند، دو برابر بیشتر از مردان گروه های دیگر، احتمال نشت مدفوع داشتند، یعنی 12 درصد.

همانطور که تجزیه و تحلیل ادعاهای یک برنامه بزرگ Medicare Advantage نشان می دهد، هزینه های مالی آزمایش و درمان غیر ضروری نیز بالا است. این مطالعه که اخیراً در JAMA Network Open منتشر شده است، پرداخت‌های مربوط به غربالگری منظم PSA و خدمات مرتبط را برای مردان بالای 70 سال بدون هیچ مشکلی از قبل موجود در پروستات بررسی می‌کند.

دیوید کیم، اقتصاددان سلامت در دانشگاه شیکاگو و نویسنده اصلی این مطالعه گفت: غربالگری اولیه، که غیرضروری است، این خدمات پیگیری را آغاز می‌کند، مجموعه‌ای از رویدادها که توسط اضطراب تسریع می‌شوند. هر چه بیشتر پیشرفت کند، توقف آن سخت‌تر می‌شود.»

از سال 2016 تا 2018، هر دلاری که برای آزمایش PSA روی مردان بالای 70 سال خرج شد، 6 دلار دیگر برای آزمایش‌های PSA، تصویربرداری، پرتوزایی و جراحی اضافی هزینه کرد.

دکتر مدیکر با تعمیم به ذینفعان سنتی مدیکر، می توانست 46 میلیون دلار برای آزمایش PSA برای مردان بالای 70 سال و 275 میلیون دلار برای مراقبت های بعدی هزینه کند. کیم گفت.

او گفت: «ما باید انگیزه‌ها و نحوه پرداخت ارائه‌دهندگان را تغییر دهیم.

او پیشنهاد کرد که امتناع از بازپرداخت آنها برای رویه‌هایی که توصیه‌های پایینی از گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده دریافت کرده‌اند، می‌تواند به معنای کمتر شدن آزمایش‌های PSA نامناسب و درمان تهاجمی کمتر در پی آنها باشد.

برخی از اورولوژیست ها و انکولوژیست ها خواستار تغییر نوع دیگری – در نامگذاری هستند. چرا در وهله اول ما آن را “سرطان” می نامیم؟ از دکتر پرسید. سارتور، که مخالف استفاده از این کلمه برای تومورهای کوچک و کم خطر در پروستات است.

یک برچسب کمتر ترسناک – ضایعات بی حال با منشاء اپیتلیال، یا IDLE، یک پیشنهاد بود – می‌تواند باعث شود بیماران تمایل کمتری به دیدن نتایج آزمایش به عنوان نشانه‌های کشنده داشته باشند و تمایل بیشتری به ردیابی دقیق یک بیماری معمولی که ممکن است هرگز به اتاق عمل یا پرتودرمانی منجر نشود. مرکز